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お名前(全角) ※ 姓 
例:共済
名 
例:太郎
フリガナ(全角) ※ 姓 
例:キョウサイ
名 
例:タロウ
生年月日 年 月 日
郵便番号※
(7桁 / ハイフン不要)

例:6600881
都道府県(市区町村) ※
番地 ※
例:1丁目2-3 → 1-2-3
  123番地4 → 123-4
マンション名等
電話番号 ※
例:0664810005
  09012345678
メールアドレス ※
(確認用)
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火災共済を申し込む

火災共済加入申込

所有区分
居住状況 (1)居住している
※共済契約者とは
(2)居住していない(空き家)
契約する物件の所在地
(異なる場合は下記入力してください)
都道府県(市区町村)
番地
マンション名等

住宅の構造

建物の構造 階建(一棟全体の階数)
戸建※
※一戸建ての場合は1、二戸建て以上の場合はその戸数。
マンション、団地、文化住宅の場合は一棟全体の戸数

住宅の延床面積

m2 または  坪
延床面積(ベランダを含む)
注意:土地面積ではありません

住宅の用途

建物の用途 1口あたりの年掛金
(1)専用住宅※1  耐火構造※5
 非耐火構造※6
(2)商店併用住宅※2  耐火構造
(業種: )
商店併用住宅の場合は業種をご入力下さい。
例:飲食店、事務所、食料品販売など
 非耐火構造
(業種: )
商店併用住宅の場合は業種をご入力下さい。
例:飲食店、事務所、食料品販売など
(3)文化住宅※3
(4)特級物件※4

※1 専用住宅とは

※2 商店併用住宅とは

※3 文化住宅とは

※4 特級物件とは

※5 耐火構造とは

※6 非耐火構造とは

申込口数

共済の目的(対象)の再取得に必要な保障額(10万円=1口)を入力してください。
お申込み口数が再取得価額特約付帯口数以上の場合は、自動的に再取得価額特約が附帯されます。

住宅
契約額(10万円=1口)例:100口=1,000万円
建物口数 口
限度口数 0 口
再取得価額特約付帯口数 0 口数以上
年間掛金 円

※専用住宅・商店併用住宅は、坪数×8口限度です。
※文化住宅の場合は、30口限度です。
※特級物件の場合は、10口限度です。

家財
契約額(10万円=1口)例:100口=1,000万円
家財口数 口
限度口数 0 口
再取得価額特約付帯口数 0 口数以上
年間掛金 円

※専用住宅・商店併用住宅は、
・住宅の延床面積が10坪未満は、100口限度です。
・住宅の延床面積が10坪以上19坪未満は、150口限度です。
・住宅の延床面積が20坪以上は、200口限度です。
※文化住宅の場合は、40口限度です。
※特級物件の場合は、20口限度です。

火災共済合計 口 円

他の契約(火災保険・火災共済等)の有無

お申込みいただく共済契約と同一の住宅または家財について締結された火災等による損害、臨時費用、残存物取片付費用、失火見舞費用、修理費用、漏水見舞費用、損害防止費用に対しての火災保険または火災共済等の有無についてご回答ください。

住宅
家財

注意:他の契約(火災保険・火災共済等)があり、万一、事故にあわれた場合、損害額を超えて共済金等を複数の契約から受け取ることはできません。
詳しくは、「重要事項説明書」の火災共済注意喚起情報7その他ご注意いただきたい事項(1)他の契約(火災保険・火災共済等)がある場合の支払額をご参照ください。

火災共済付帯保険を申し込む

火災共済付帯保険加入申込
(当組合の火災共済にご加入いただいてる方がお申し込みできます。)

  年払保険料 支払限度額
類焼損害費用保険 1億円
個人賠償責任保険
(臨時費用補償及び賠償事故解決特約付帯)
1億円
2億円
借家人賠償責任保険
(修理費用補償特約付帯)
賠償責任:1,000万円
修理費用:100万円
賠償責任:2,000万円
修理費用:100万円
交通等傷害共済を申し込む

交通等傷害共済加入申込

加入者1

氏名(カタカナ)
生年月日 年 月 日
他の保険
お申込口数 口

加入者2

氏名(カタカナ)
生年月日 年 月 日
他の保険
お申込口数 口

加入者3

氏名(カタカナ)
生年月日 年 月 日
他の保険
お申込口数 口

加入者4

氏名(カタカナ)
生年月日 年 月 日
他の保険
お申込口数 口

加入者5

氏名(カタカナ)
生年月日 年 月 日
他の保険
お申込口数 口

加入者6

氏名(カタカナ)
生年月日 年 月 日
他の保険
お申込口数 口

家族全員の人数

家族全員の人数
※加入されない方も含む全員
人

交通共済年間掛金額

交通共済年間掛金額 円

お申し込み金額合計

出資金
円
※既に組合員になってる方は出資金は不要です。
合計額 円


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